“最近上火导致牙龈出血，刚才买了板蓝根、维生素等6种药，花了200多元。”27岁的舞蹈老师张先(化名)拎着一包药从药店走出来，忍不住感慨了一番：常用药价格怎么涨了这么多？
家住沈阳的辽宁中医药大学药理学教授韩兆丰对常用药价格上涨颇有同感。据他观察，药店售卖维生素B从以前的一两元涨到了8元，而且很多药店的药价要比医院还贵。
近几年，我国陆续推出了取消药品加成、带量采购等一系列措施，以有效促进药品降价。但药价偏高仍然是许多老百姓心里的痛。为何在一系列措施落地的背景下，一些常用药仍然出现涨价、断供的情况？让老百姓吃上好药、放心药、便宜药，还应从哪些方面发力？
降价政策频出为何常用药仍涨价？要“分市而论”
“西地兰去年才几元钱一支，现在就90多元了。”“碘解磷定注射液，眼睁睁地看着它从8元/支涨到100元/支。”“各种普药、低价药都涨价了，鲁米那都20多元一支了。”从去年年底以来，有不少患者和医护人员在社交媒体上吐槽自己亲身经历的药品涨价情况。
与两三年前相比，扑尔敏、甘草片、罗红霉素、硝酸甘油等常用药品价格一路上扬，在一些地方，这些药品的价格涨幅已达50%以上甚至翻倍。今年春节过后，还有一些常用的低价药品(如外科手术所需的硫酸鱼精蛋白、用于治疗甲亢的甲巯咪唑、用于驱蛔虫的左旋咪唑等)一度断货。
令不少患者疑惑的是，一些药品的涨价是在国家不断******降低药价政策的背景下发生的。
近几年，降低药价的政策频出，国家从药品生产、流通、销售各个环节不断努力，仅2018年就先后推出多项政策：4月，通过仿制药一致性评价的药品及时纳入采购目录；8月，提升医生的诊疗费、医疗服务费，从而降低药品价格；年底开标的“4+7”带量采购则是以量换价，最终成功进入招标的25种药品平均降价52%，最高降幅达到96%。
为何在一系列降低药价的政策措施落地的背景下，一些常用药价格不降反升，甚至出现断供的情况？
医药咨询机构北京鼎臣管理咨询有限责任公司创始人史立臣分析称，最近涨价的大多是在药店、诊所或者民营医院出售的药品，而公立医院的药品价格涨幅不大。后者受上述降药价政策的影响较大，而前者属于非政策性市场，因此对于药品涨价现象要“分市而论”，分析两个市场的具体原因。
“医药行业整体受政策影响较大。”医药数据服务平台米内网总经理张步泳指出，政策性市场主要指由政府统一招标采购的“体制内市场”。“体制外市场”上，老百姓自费买药，药品流通完全市场化。以往的降药价政策抓住了“体制内市场”这个医药消耗的大头，但下一步的挑战依然很大。
据统计，由政府统一招标采购的“体制内市场”主要包括全国1.2万家公立医院，3.5万个社区卫生服务中心和3.7万个乡镇卫生院，这部分的药品消耗占整个药品市场的比例超过七成。
张步泳指出，下一步降低药价的举措还要从占据成本大头的终端使用环节入手。一个比较好的现象是，“4+7”带量采购实施后，通过招标直接对药企进行定量采购，占据成本大头的营销费用被节省下来。
不过，即使带量采购也存在着一定的挑战。史立臣一直关注药品招标采购领域。他指出，当前药品招标领域的三个痛点影响着降低药价的整体进程：一是在政府招标以后，一些医院难以跟药企保证采购量；二是回款难以及时到位，给药企经营带来困扰；三是一些地方的主管部门“踢皮球”，药企遭遇前两种问题时往往申诉无门。
“体制外市场”为何涨价？倒挂、“孤儿药”、原料药“垄断”
与“体制内市场”深受政策影响不同，在由药店、民营医院、私人诊所、村卫生室组成的“体制外市场”，大多数时候降药价的政策并不能产生明显的价格引导作用。史立臣表示，最近许多人反映的常用药涨价的情况主要出现在药店、诊所等“体制外市场”，要想降低相应的药品价格要分析具体的市场因素。
药价上涨是综合因素导致的。史立臣谈到，上游的原料药“垄断”造成的成本上涨是一个重要原因，这其中既有环保监管趋严、中小型原料药企业关停的因素，也与一些原料药企业滥用市场支配地位拉高价格有关。
今年1月，因两家扑尔敏原料药企业河南九势制药、湖南尔康医药的垄断行为，国家市场监管总局开出了1243万元的罚单。经查，2018年2月以来，在湖南尔康主导下，两家涉案企业相互配合，以不公平高价向下游经营者销售扑尔敏原料药，或者搭售相关药用辅料，甚至以“无货”为由拒绝供应。
此外，也有一些业内人士指出，随着原材料价格上涨、质量监管日趋严格，一些药品的生产成本被推高，而市场需求一度饱和，相应企业对这类产品的生产积极性不高，导致一些药品的供给量不足成为“孤儿药”。
大家医联医生集团创始人孙宏涛曾告诉中国青年报·中青在线记者，例如鱼精蛋白等药品，因为以往的价格不够给力，厂家没有动力持续生产，之后能生产的厂家就越来越少，导致这类“孤儿药”在供给被“垄断”后，价格出现报复性反弹。
在生产环节成本上升的同时，药品销售环节也调高了售价。“我们的利润越来越薄。”北京青麟堂药店主管刘先生表示药店也是“有苦难言”。刘先生认为，目前药价上涨可以归因为三点：一是药品批发价在上涨，二是药店的房租上涨，三是药店人力成本也在上升。
张步泳深谙药店经营的逻辑，他算了一笔账：中国药店的平均毛利率大概是4%，例如北京一家药店的面积约为60到70平方米，年租金大概为20万～30万元，雇佣4～5个店员，年工资支出大概为20多万元，加上日常的运维费用，年均成本在50～60万元之间。如果一个药店的年销售额为100多万元，这意味着药店进货价只能小于等于销售额的50%，才会有利润空间。
张步泳指出，为了获取更高利润，药店往往会选择售卖一些更有利润空间的药物。对于品类相同的药品，可能会更换不同厂家的药品进行销售；或者下架原有的药品，换新包装以后重新销售，以保障药店的盈利空间。
降药价还应如何发力
无论是在政策性市场还是非政策性市场，降药价还有很长的路要走。
“市场缺乏降药价的动力，没有企业愿意把东西便宜卖，只有通过竞争才能实现降价。“史立臣建议，通过增加竞争主体的多样性推进药价的良性发展，国家医保局可以对药品进行全球化采购。当前国内药品的采购很大程度上局限于国内上市的药品，很少着眼于国际市场。
药品市场主体的多元化也意味着药品审评审批机制需要进一步完善。史立臣建议，一方面可以通过严格的条件筛选符合标准的国外药品进入中国市场，另一方面也要缩短药品审评审批的流程和时间，让国外高质低价的药品快速进入中国市场。
对“体制内市场”影响很大的带量采购模式仍大有可为。张步泳表示，参照“4+7”城市的成功经验，带量采购涉及的城市范围和药品种类还可以进一步扩大。
史立臣则认为，在保证带量采购机制良性运行的基础上，还需要解决采购量和回款等问题。建议国家医保局设立医保基金，如果医院没有按期支付药企款项，可以由基金垫付一部分款项，以保证药品的正常供应，从而保障带量采购的良性发展。
针对一些原料药“垄断”的问题，原料药从审批制到备案制的转变迫在眉睫。
张步泳指出，在原料药价格暴涨的背后，是一些原料药的生产批文被部分企业垄断。要从根本上解决这个问题，既要加大对原料药垄断的打击力度，也要完善原料药的关联审批制度。
2017年12月初，《原料药、药用辅料及药包材与药品制剂共同审评审批管理办法(征求意见稿)》发布，将推行原料药、药用辅料关联审批，今后原料药不再单独发批准文号，药品制剂企业可以自行寻找原料药企业供货，只要质量符合标准，就可以申请关联审批。药品上市许可持有人对生产制剂所选用的原料药、药用辅料和包装材料的质量负责。
史立臣认为，在原料药“垄断”现象较为严重的当下，原料药备案制，原料药、药用辅料关联审批等制度显得尤为重要。“这个政策一旦落实了，非政策市场的药价就要下来了。”